Imagerie de la coiffe des rotateurs 

Quel examen prescrire ? Que recherche-t-on ?

L’imagerie de l’épaule occupe une place de premier plan dans le diagnostic des tendinopathies de la coiffe avec les progrès continuel de l’échographie et de l’IRM, permettant un diagnostic précis et une orientation thérapeutique spécifique.

La terminologie classique de péri-arthrite scapulo-humérale, devenue obsolète ne doit plus être utilisée. Cinq grands tableaux clinico-radiologiques se distinguent, où s’intriquent douleur, instabilité, limitation des amplitudes articulaires et raideur : l’épaule traumatique, l’épaule instable, l’épaule hyperalgique (résorption de calcification), l’épaule gelée (capsulite rétractile), le conflit sous-acromial chronique.

Le choix de l’imagerie est avant tout guidé par l’examen clinique, les circonstances de survenue et l’âge du patient.

Devant une épaule douloureuse aigue, au décours d’un traumatisme, il faut prescrire des radiographies standard en première intention, à la recherche d’une fracture (Fig 1A), de signes indirects de subluxation gléno-humérale (Fig 1B), d’une luxation gléno-hum érale non encore réduite (Fig 1C), ou d’une luxation acromio-claviculaire.

Le bilan radiographique standard doit comprendre systématiquement l’épaule douloureuse de face en 3 rotations interne, neutre et externe et un profil de Lamy.

On évoquera plus volontiers une épaule douloureuse aigue due à la résorption d’une calcification péri-tendineuse (Fig 2), si la douleur est survenue au décours d’un mouvement forcé ou spontanément. On distingue trois types de calcifications. Elles peuvent être homogènes et de contours nets (type A) (Fig 3A), ou hétérogène. Lorsqu’elles sont en cours de résorption, elles apparaissent polylobée ou fragmentée et de contours nets (type B) (Fig 3B). Dans ces deux cas, la coiffe n’est pas rompue. Dans le type C, les calcifications apparaissent hétérogènes, sans contours nets, voire fragmentées ou en rails (Fig 3C). Il peut s’agir d’un aspect cicatriciel de rupture et/ou de fissures longitudinales intra-tendineuses partielles anciennes.

Lorsque les douleurs persistent et que les radiographies sont normales ou démontrent des signes banals d’enthésopathie chronique de la coiffe des rotateurs (condensation, enthésophytes du trochiter et/ou du trochin), on prescrira en deuxième intention, suivant les écoles, une échographie ou une IRM. Lorsqu’une bursite sous-acromiale est mise en évidence (Fig 4), on pourra proposer une infiltration radio- ou écho-guidée (selon les écoles), de cette bourse. En cas de rupture de coiffe, qu’elle soit transfixiante (Fig 5) ou partielle (Fig 6), l’on pourra proposer une infiltration intra-articulaire gléno-humérale radio-guidée. Dans les formes hyperalgiques, il peut s’agir d’une très large bursite sous-acromiale au contact d’une calcification tendineuse en voie de résorption dans la bourse (Fig 7).

L’IRM montre parfois, une contusion osseuse, essentiellement de la tête humérale (Fig 8), parfois associée à une rupture plus ou moins étendue de la coiffe des rotateurs .

L’IRM comme l’échographie mettent en évidence parfois, une arthropathie mécanique acromio-claviculaire en poussée congestive (Fig 9). Une infiltration intra-articulaire sous scopie puisse être réalisée.OOLorsque la raideur s’installe progressivement associée à la douleur, et qu’elle existe aussi bien en actif qu’en passif, l’on doit évoquer une capsulite rétractile. Une arthrographie doit alors être proposée, suivie, si la rétraction capsulaire se confirme lors de l’injection intra-articulaire gléno-humérale de Xylocaïne et de contraste, d’une infiltration intra-articulaire cortisonée (Fig 10). Dans les formes typiques, le scanner n’est d’aucune utilité au décours du temps arthrographique de fait de la quantité inmportante de liquide injecté pour distendre la capsule.

En phase chronique résistant au traitement médical, l’imagerie ira au-delà des clichés simples. Dans les larges ruptures de coiffe, IRM et échographie présentent les mêmes performances qu’un arthro-scanner ou d’une arthro-IRM. Echographie et IRM différencient par contre avec une moindre précision les petites ruptures transfixiantes distales, les ruptures partielles et la tendinose. Ce sont des raisons qui font préférer l’arthro-scanner ou l’arthro-IRM à l’IRM ou à l’échographie, en pré-opératoire.

En l’absence de discussion chirurgicale et pour guider les infiltrations, on se contentera du couple radiographies + échographie ou du couple radiographies +IRM.

Un problème majeur doit être souligné : la moindre performance de l’échographie en cas de surpoids du fait de l’obligation d’utiliser une sonde de basse fréquence, de moindre résolution qu’une sonde superficielle.

Limites de l’IRM dans les tendinopathies : un hypersignal intra-tendineux d’intensité modérée (non liquidien) ne permet pas de distinguer tendinose de rupture partielle, voire de rupture transfixiante distale (Fig 11). En cas de doute, l’on est parfois amené à réaliser des coupes frontales et sagittales en T1 suppression de graisse avec injection IV de Gadolinium, synovite articulaire gléno-humérale et bursite sous-acromiale permettant de délimiter par leur prise de contraste, les versants profond et superficiel des tendons (Fig 12).

En cas de rupture partielle profonde ou de rupture tranfixiante, en hypersignal T2 liquidien, une infiltration radio-guidée intra-articulaire sera au mieux proposée (Fig 6).

En pré-opératoire, l’arthro-scanner (ou l’arthro-IRM) permet de répondre aux 3 questions essentielles avec une excellente fiabilité :

- Y a-t-il rupture de coiffe :

    o De quel(s): sus-épineux (supra-spinatus), sous-épineux (infra-spinatus) et/ou sous-scapulaire (sub-scapularis) (Fig 13)?

    o De tout ou partie dudans le plan sagittal ? Les ruptures des sus- et sous-épineux s’étendent d’avant en arrière, celle du sous-scapulaire de haut en bas (Fig 14).

    o s’agit-il d’une rupture partielle ouou partielle (profonde ou beaucoup plus rarement superficielle) (Fig 6).

                - Degré de rétraction des tendons : distale à l’aplomb du col anatomique de la tête humérale, proximale en dedans de l’interligne gléno-huméral et intermédiaire entre les deux (Fig 15).

          - Involution graisseuse des muscles de la coiffe, selon la classification de Bernageau et Goutallier (Fig 16).

          - Sont de bon pronostic les ruptures partielles ou les ruptures transfixiantes distales avec une discrète involution graisseuse des muscles.

    - Y-a-t-il une place pour le scanner simple de l’ épaule sans opacification articulaire préalable ? Celui-ci n’a d’un intérêt que dans l’exploration d’une fracture complexe, le suivi d’une consolidation, l’évaluation du capital osseux avant mise en place d’une prothèse d’épaule sur omarthrose évoluée, étude de calcifications tendineuses.

Conclusion, en phase douloureuse aigue, les radiographies standard permettent d’assurer le diagnostic. En l’absence de diagnostic, échographie et IRM sont prescrites.

En cas de douleurs chroniques, un bon examen clinique doit permettre d’assurer le diagnostic de capsulite rétractile et d’orienter vers une demande d’arthro-distension capsulaire – infiltration cortisonée. L’essentiel des diagnostics de tendinopathies (de la simple tendinose à le rupture transfixiante de la coiffe) est assuré soit par le couple radio-échographie, soit par le couple radiographies standard – IRM, permettant ainsi d’orienter le traitement vers une infiltration radio-guidée intra-articulaire gléno-humérale, acromio-claviculaire et/ou sous-acromiale.OOL’arthro-scanner reste en France l’examen pré-opératoire de référence.